Joo. Uudistusta pukkaa. Kymenlaakson muutosjohtajana on tullut koettua monenlaista huolta. Korona, sota, inflaatio, sähkön hinta, palkkaharmonisaatio, hoitajamitoitus, hoitoonpääsy, työvoimapula, ikääntyminen, nuorten mielenterveys, julkinen talous. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus ei riitä. Uudistua pitää. 

YLE:n kyselyn mukaan hyvinvointialueilta puuttuu heti aloitusvuonna 2023 peräti 1,5 mrd euroa. Kuntaliiton sote-muutosjohtaja Tarja Myllärinen spekuloi, että alueita tullaan yhdistelemään. Meillä voisi tulevaisuudessa olla vain viisi yliopistosairaaloiden ympärille rakennettua jättialuetta.  Nyt alueita on 21. 

Hyvinvointialueiden rahoitus ensi vuonna perustuu kolmeen pulikkaan. Siihen kuinka paljon kunnat käyttivät sote- ja pelastustoimeen rahaa vuonna 2021 ja arvioivat käyttävänsä 2022.  Tähän päälle tulee rahoitusta palvelutarpeen kasvusta, kustannusten noususta ja uusista tehtävistä.  Summa tarkistetaan heti kun tiedetään paljonko oikeasti kunnat käyttivät rahaa 2022. Kuntien arvio on todennäköisesti tehty alakanttiin monilla alueilla. Talous on tiukka kunnissakin. 

Rahoituksesta voisi kirjoittaa loputtomiin, mutta ei.  Raha ei laskemalla lisäänny eikä kulut vähenny.  Kiinnostavampaa onkin keskittyä siihen miten raha saadaan riittämään.  Pakkokin on paras muusa jne. 

Mopo vs moottoripyörä

Eilen tuli mietittyä aloittavan kuntayhtymän tukipalveluiden roolia.

Julkisissa palveluissa on viime vuosina säästetty vähentämällä tukipalveluista henkilöstöä. Näihin säästötoimenpiteisiin suhtaudutaan eri tavoin riippuen siitä saako palveluntuottaja rahoituksensa missä määrin palveluita käyttävältä asiakkaalta vai määrärahasta kuten kuntien tuottamissa sotepalveluissa tällä hetkellä. Asiakas tuo ovesta astuessaan joko tulon tai kulun.

Eräs ylilääkäri harmitteli vuosia sitten minulle sitä että hänellä menee paljon työaikaa uusien tai sijaistavien lääkäreiden tietokoneen käytön perehdyttämiseen.  Olin juuri siirtynyt yksityisestä lääkäriliiketoiminnasta julkisen sektorin palvelukseen. Ajattelin, että nyt on matalalla roikkuva hedelmä. Soitin kaupungin tietohallintoon. Kerroin ongelman ja esitin toiveen, että tietohallinto hoitaisi perehdytyksen ylilääkäreiden puolesta. Perehdyttämiseen ei mielestäni tarvita lääkäriä vaan paremmin ja edullisemmin asian hoitaisi atk-tukihenkilö tms. Sain yllättävän vastauksen. "Ei käy". Tietohallinnossa työskentelee yhtä tärkeitä ammattilaisia kuin lääkäritkin. Ei ole sopivaa ja järkevää siirrellä tehtäviä ammattiryhmältä toiselle. Eikä sitäpaitsi tietohallinnon budjetissa ole varaa palkata lisää henkilöstöä. Yritin sanoa että kyse ei ole ihmisarvosta tai muustakaan henkilökohtaisesta arvottamisesta. Taloudellisuuden puolesta yritin sanoa, että kovin kalliiksi kaupungille tulee käyttää kymppitonnin kuussa tienaavaa ylilääkäriä perehdyttämiseen puhumattakaan kaikista niistä seurannaisvaikutuksista kun ns. kriittinen resurssi voisi hoitaa enemmän potilaita jos saisi tähän vapautettua aikaa. Ei onnistunut. Yksityisessä lääkäriyrityksessä olisi onnistunut.

Minun on vaikea ymmärtää miksi budjettirajoitteisesta mallista ei pyritä aktiivisemmin eroon. Kuvio johtaa absurdeihin päätöksiin ja näennäiseen tehostamisiin joissa ei todellisia villoja löydy. Jokaisen tehostamistoimenpiteen jälkeen upotaan vain syvemälle tehottomuuden suohon. Ja työnantajaimago heikkenee.

Yrityspuolella myhäillään lisääntyvän kilpailun kynnyksellä. Mopo vastaan moottoripyörä. Yksityisen soteyrityksen suurin kilpailuedun lähde suhteessa julkiseen sektoriin on siinä, että sen ei tarvitse toimia budjettirajoitteessa vaan asiakas tuo tullessaan euron. Eräässä terveysalan yrityksessä oli peukalosääntö: pidetään huoli  että vähintään puolet myynnistämme ja katteestamme tulee itse maksavilta asiakkailta. Tämä sääntö ylläpiti yrityksen kilpailukykyä automaattisesti. Johtoa myöten yrityksessä tehtiin asiakkaan kannalta oikeita asioita eikä vain haluttu tehdä. Yrityksessä oli vahvat taloudelliset kannustimet parantaa jatkuvasti palveluidensa saatavuutta ja asiakaskokemusta.

Myös kilpailussa terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen ammattilaisista yritys on vahvempi. Sen kun ei kauan tarvitse kiistellä siitä kuka tai mikä on yrityksen ns. kriittinen resurssi ja onko perusteltua maksimoida kriittisen resurssin käyttöaste. Tähänkin eräällä terveysyrityksellä oli peukalosääntö: pidetään huoli että lääkäreillä (eli niillä jotka tuovat yrityksen tulovirrat) on ns. pöytä katettu. Simppelillä mallilla lääkäri on tyytyväinen työnantajaansa ja yrityskin voi hyvin. Semmonen win-win -juttu.

Tämä on selvää, mutta kustannusvaikuttavuudesta kiistellään. Usein kuulen sanottavan, että eikö yrityksen kannustinmalli johda siihen että se pyrkii ylihoitamaan asiakkaitaan?

Mitenköhän tuo on?

Osaammeko katsoa sotea ihmisen näkökulmasta?

Silmiini tökkäsi kuvasarja 31.10. Helsingin Sanomissa jonka alla oli osuva kuvateksti: ”Ylä-Savon sote-kokeilussa voi jo valita yksityisen terveyskeskuksen. Kunnalliset markkinoivat itseään rakennusten kuvilla, yksityiset ihmisillä.” Kyllä vain, ei ole helppoa sijoittaa ihmistä julkisten palveluiden ytimeen, ei palvelun antajaa, saati saajaa – laitetaan keskiöön ennemmin rakennus.

Polvesi on ollut kipeä jo pitkään. Varsinkin kävelylenkkien jälkeen sen sisäsyrjä ärtyy. Pitäisikö mennä lääkäriin? Todennäköisesti toimit kuten suurin osa meistä ja pyrit ensin selvittämään Internetistä mistä on kyse. Hakusanat ohjaavat Sinut vauva.fi -sivustoille ja Terveyskirjaston artikkeleihin. Yksityisten lääkäriasemien mainokset ”Saat heti ajan” ja ”nopeasti ortopedille” vilkkuvat sivupalkeissa. Apteekit esittelevät ratkaisuksi kipugeelejä, joku yritys polvitukiaan, eräs fysioterapiaa. Jonkin ajan selailtuasi olet melko varma, että polvessasi on ammattilaisen tutkimusta ja hoitoa vaativa vaiva. Käyntisi työterveyshuollossa on hyödytön. Työterveyslääkärisi ehdotti ortopedin tutkimusta, pitäisi ehkä magneettikuvatakin. Et mene, koska käynti erikoislääkärillä olisi maksettava itse. Vakuutuksesi ei kata kuin tapaturmat. Saat muutaman päivän sairausloman ja tulehduskipulääkkeitä. Kivut jatkuvat. Päätät kohta varata ajan kotikuntasi terveyskeskuksesta. Alkaa polku joka on viitoitettu jumppaohjeilla, kipulääkekuureilla, sairauslomapäivillä, toistuvilla terveyskeskuskäynneillä ja hyödyttömillä röntgen -tutkimuksilla. Elät kivun kanssa puolitoista vuotta, kunnes viimein lääkäri kirjoittaa lähetteen ortopedille. Polvesi leikataan, konservatiivinen hoitolinja ei ollut sittenkään oikea. Muistelet, että tutullasi oli sama tilanne jokin vuosi sitten. Hän palasi töihin kolmen viikon jälkeen oireiden äitymisestä. Työnantaja oli ottanut työterveyshuollon täydenteeksi henkilöstölle laajan hoitoturvavakuutuksen.

Ehkä jompaakumpaa yli- tai alihoidettiin. Lopputulos ainakin oli molemmissa sama. Selvää on, että kannustimissa ja hoitosuositusten noudattamisessa on epätasaisuutta. Halvemmilla kustannuksillakaan ei pitkää palvelupolkua lukuisine kontakteineen voi perustella. Asetelma on asiakkaalle kohtuuton ja kokonaiskustannusten muodostumisen näkökulmasta ennen pitkää kestämätön. Esimerkin kohdalla kyse oli kiireettömästä ja ei kovin vakavasta terveysongelmasta. Itselläni oli pari vuotta sitten vaikea silmätulehdus joka olisi ilman nopeaa ja asiantuntevaa hoitoa johtanut näköni pysyvään heikkenemiseen. Jouduin turvautumaan yksityiseen lääkäriasemaan koska terveyskeskuslääkärillä Helsingissä ei ollut tarvittavaa mikroskooppia (eikä osaamista tutkia laitteella). Kyseinen lääkäri ei nähnyt tarpeelliseksi lähettää lisätutkimuksiin vaan passitti minut kotiin kosteutustippojen kera. Huolestuneena menin yksityiselle silmälääkärille, sain ajan vielä samalle päivälle. En hetkeäkään liian aikaisin, sanoi tohtori tutkittuaan mikroskoopilla. Silmän pysyvä vaurio olisi ollut varmaa jos olisin toiminut terveyskeskuslääkärin ohjeiden mukaan.   

Missä vika?

Julkisen sektorin rahoituspohjan heikettyä systeemi on nyrjähtänyt asiakkaan näkökulmasta täysin vinksalleen. Julkiset rahat on yritetty saada riittämään palveluiden saatavuutta rajoittamalla. Saatavuuden heikentymisestä on seurannut patoutunutta kysyntää ja ohivirtausta – lasku tulee jossain muodossa lopulta aina. Tilannetta voi verrata kiinteistön tai auton ylläpitoon: jos säästät perushuolloissa, riskit kasvat ja lopulta tulee kalliita remontteja. Pahimmillaan sote-asiakkaat hoidetaan päivystyksessä tai erikoissairaanhoidossa, kun asia olisi alkujaan voitu hoitaa kotona tai terveyskeskuksessa. Kyse on systeemivirheestä. Asiakkaan hyöty, arvo ei ohjaa tehokkaasti julkisia varoja. Asiakkaan tarpeeseen ei vastata oikeaan aikaan tai oikealla palvelutasolla. En väitä, etteikö jokainen julkisen sektorin työntekijä ja virkavastuullinen yrittäisi parhaansa. Budjettiorganisaatiot vain ovat ohjelmoituja huolehtimaan omistaan. Yksittäisessä palvelukanavassa toiminta voi julkisissa palveluissa olla hyvinkin asiakaskeskeistä ja sujuvaa, mutta jos asiakas tarvitsee useita eri palveluita, putoaa hän rattaiden väleihin. Asiakkaan kokonaisuus ei ole kenenkään hallinnassa.

Muutos on ovella

”Ei huvita, kun ei ole pakko”. Tuotantotalouden professori Paul Lillrank väitti kärjekkäästi Uusi Suomi -lehdessä (15.6.2015), että hallituksen tavoittelema 3 miljardin säästö olisi saavutettavissa pelkästään jo ottamalla nykyiset parhaat käytännöt laajalti käyttöön. Tähän ei siis tarvittaisi edes innovaatioita. Mutta kun ”ei huvita”.

”Se, ettei huvita on vähän roisisti sanottu, mutta niin asiat voi tällä hetkellä tulkita. Ei huvita, kun ei ole pakko. Ongelma vain työnnetään veronmaksajille, potilasjonot kasvavat ja sitten vain heilutellaan käsiä tai haukutaan hallitusta. Tarvitaan järeitä taloudellisen ohjauksen menetelmiä. Oletusarvoisesti ongelmia pitäisi lähestyä palveluprosesseja kehittämällä", Lillrank sanoo artikkelissa.

Sote-uudistuksessa vinoumaa on tarkoitus korjata luomalla lähes kuuden miljardin euron valinnanvapausmarkkinat, erottamalla järjestäjä ja tuottaja toisistaan ja lisäämällä valtion ohjausta. Maakuntien välisellä vertailulla levitetään parhaita käytäntöjä. Tietoa yhteismitallistetaan. Palveluntuottajana maakunnan liikelaitoksen on keskityttävä tuottamaan palvelut joista markkinat eivät huolehdi. Maakunnalla on oltava myös omaa sote-keskustoimintaa.

Soten ytimessä on asiakas. Lakiluonnos sanoo, että palvelujen pitää olla yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja ne pitää toteuttaa väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Maakunta järjestäjänä huolehtii siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältö, laajuus ja laatu ovat asiakkaiden tarpeen mukaisia.

Asiakaskeskeisyydellä säästöä 

Perinteisesti asiakaskeskeisyyden on ajateltu olevan jotakin pehmeitä arvoja edustavaa, vastakohta tuotannon tehokkuudelle ja taloudellisuudelle.  Palveluiden sisältö ja ominaisuudet ovat irrotettu laatuteemaan kuuluvaksi ikään kuin asiakkaan näkökulman huomiointi tarkoittaisi vain ydinpalvelun päälle tuotettua lisäarvoa, kultareunusta. Tälle on keksitty nimikin: laatukustannus. Ymmärrysvajeesta kertoo myös se, että asiakaslähtöisyyttä on palveluorganisaatioissa toteutettu lähinnä vuotuisilla tyytyväisyyskyselyillä. Tuloksena on ollut kuvailua asiakkaiden tyytyväisyyden tilasta. Harva on tulosten perusteella tehnyt muutoksia toimintaansa. Erään tutkimuksen mukaan lähes kaikki organisaatiot mittaavat asiakastyytyväisyyttä joskus mutta vain joka toinen suunnittelee muutoksia ja vain joka kymmenes organisaatio toteuttaa muutoksia kyselyidensä perusteella (Customer champions). Suurimassa osassa organisaatiota tehdään turhaa työtä koska ei ymmärretä mitä kokonaisvaltainen asiakaskeskeisyys päälle liimatun sijaan voisi antaa.

Asiakaskeskeisyys on palveluorganisaation keskeisin toimintaa ohjaava periaate. Toteutuakseen sen on ulotuttava asiakasrajapinnasta strategisen johtamisen tasolle ja yli hallintorajojen.  Asiakaskeskeisyydestä puhuttaessa tarkoitetaan kokonaiskuvaa asiakkuuden elinkaaresta juurisyistä tarpeisiin, tarpeista muodostuvaan kysyntään, interventioihin (panos-tuotos), niiden vaikutuksiin ja vaikuttavuuteen. Tämä asiakkuuden laaja elinkaari muodostaa lähtökohdan organisaation palveluiden suunnittelulle, asiakkaalle arvon muodostamiselle. Tältä pohjalta voimme löytää toimivia ratkaisuja kysymyksiin kuten, miten vähentää kokonaiskysyntää? Onko järkevää tarjota kaikille samanlaisia palveluratkaisuja, jos väestön tarpeet kuitenkin eroavat toisistaan? Minkälaisiin tarveryhmiin väestö jakautuu? Mitkä ovat lapsen huostaanoton tai ikäihmisen toistuvien päivystyskäyntien taustalla olevat juurisyyt? Voisimmeko vaikuttaa taustasyihin tai ennakoida jotenkin kalliiden ja epätarkoituksenmukaisten palveluiden käyttöä? Mitkä palvelukanavat vastaavat kunkin asiakasryhmän tarpeisiin parhaiten? Mistä sähköisistä palveluista olisi hyötyä, miten tuemme parhaiten omahoitoa? Mitkä ovat asiakkaan koko palvelupolun kokonaiskustannukset, entä vaikutus, hyöty asiakkaalle? Mikä on vaikuttava määrä palvelua, missä rajahyöty alkaa heiketä?  Vastaukset näihin esimerkkikysymyksiin edustavat ”kovaa tuotannonohjausta” parhaimmillaan ja asiakkaan näkökulmasta sitä hyvää palvelua eikä vain kultareunuksia. Ristiriitaa ei ole, päinvastoin.

Raikkaita tuulia henkäilee jo. Esimerkiksi Sitrassa asiakaskeskeisyys on ymmärretty maakuntien olemassaolon tarkoituksen ytimeen kuuluvaksi. Sitran vaikuttavuuden asiantuntijat muotoilivat eräässä esityksessään näkemyksensä maakunta- ja sote-uudistuksesta seuraavasti: Uusien maakuntien on rakennuttava vaikuttavuuden eetokselle, vahvasti tulostavoitelähtöisesti ja elämänkaaren mittaista hyvinvointia luoden. Tähän pääsemiseksi tarvitsemme ymmärrystä maakunnan asukkaiden tilasta ja toiveista. Lisäksi pitkän aikavälin kassavirroista ja niihin vaikuttavista tekijöistä pääluokittain, yli kaikkien hallinnonalojen.

Millä keinoilla? Käytännössä asiakas saadaan keskiöön ja kustannuksia säästetään (kustannusajurit NHG:n esityksistä) seuraavan neljän keinon avulla:

1 kysyntä hallintaan --> kokonaiskysyntä laskee, kysyntä kohdistuu järkevämmin
- asiakasryhmittelyä hyödyntämällä
- tunnistamalla riskit ja ennakoimalla
- keskitetyllä asiakasohjauksella
- tukemalla asiakkaan omahoitoa

2 johdetaan asiakkuuksia --> poistetaan kokonaistaloudellisuuden vihollinen osaoptimointi
- asiakkuuksia johdetaan vertikaalisesti ja horisontaalisesti
- vastuu ja valta samassa paikassa

3 oikea-aikaisen ja tasoisten palvelumuotojen suunnitteluun --> odottaminen, pitkittäminen ja erikoispalvelut kallista
- digitaalinen palvelualusta
- uudet toimintatavat muotoillaan asiakkaalle arvoa tuottaviksi palvelukonsepteiksi
- sote-käytännöt ovat lähtökohtaisesti näyttöön perustuvia

4 jatkuvan parantamisen kulttuurin vahvistamiseen --> hukka vähenee, arvoa tuottava tekeminen lisääntyy
- maakuntaan yhteismitallinen palautejärjestelmä ja jatkuvan parantamisen malli
- lean menetelmät käyttöön 

Läpäisevinä tekijöinä ovat integroitu asiakastieto ja kannustimet toimia asiakkaan kokonaisuuden näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti.

Yhteenveto

Asiakkuudet pitää nähdä, niitä on voitava seurata ja johtaa. Saamme lähitulevaisuudessa käyttöömme työvälineet joiden avulla voimme nähdä yksittäisen asiakkaan episodin kokonaiskustannukset ja saamme tietoa interventioiden vaikutuksista. Tietoja kokoamalla ja jakamalla voimme puolestaan koordinoida palveluita järkevimmällä tavalla alun esimerkin polvipotilaalle, silmäsairaalle ja etenkin sille kymmenesosalle väestöstä joka käyttää runsaasti palveluita aiheuttaen 80 % kaikista kustannuksista.

Alku

Aloitan kirjoittamisen koska haluan kertoa miltä julkinen sektori ja SoTen valmistelu näyttää yhden alan yrittäjähenkisen ammattilaisen näkökulmasta. Päivätyökseni toimin Kouvolassa sairaalapalveluiden palvelupäällikkönä. Asun Helsingissä joten työmatkaa kertyy. Sivuprojektina minulla on oma terveysalan yritys muutamien samanhenkisten kanssa, lasten psykiatrian palveluita tuottava Aatos Klinikka Oy. Tarvitsen firmaa osin siksi että liiketoimintaosaamiseni säilyisi ja kehittyisi. Vähän kuin hallintotyötä tekevä  lääkäri joka haluaa tehdä potilastyötä ylläpitääkseen kliinisiä lääkärin taitojaan. Firma on hengitysputkeni sukeltaessani syviin vesiin.

Kouvolassa aloitin 2013 siirryttyäni sinne Silmäasemalta liiketoimintajohtajan tehtävästä. Tätä ennen toimin pitkään johtotehtävissä Helsingin Diakonissalaitoksella. Melkoinen kokemus Kouvola on ollut tähän asti. Kaupunki kärsii heikosta imagosta. Miksi sinne, on moni kysynyt? Eikö ollut vaihtoehtoja? Asiaan vaikutti oleellisesti se että kaupungilla oli silloin vahva ote terveydenhuollon kehittämiseen positiivisen Kati Myllymäen johtaessa terveystoimea.  

Kirjoittaminen näistä kokemuksista on ollut mielessä aiemmin moneen kertaan. Aika näyttää ovatko kokemukseni näitä pohdintoja lukevien mielestä yhtä kiinnostavia kuin itsestäni. Tarkoitus ei ole panetella tai paljastaa tietoa joka ei tarkoitettu jaettavaksi. Jos jonkun rajan ylitän, pyydän sitä etukäteen tahattomana tekona anteeksi ja korjaan asian. Kyse on omista havainnoistani ja tulkinnoistani, jotka edustavat vain yhtä näkökulmaa.